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太仓大病医保如何报销

发布:2018注册秒送体验金   发布日期:2017-08-25  阅读次数:  

一、先报销基本医保部分

    1、患者住院出院时,直接用医保卡结算报销的,报销后个人自负部分超过1.2万元的(这是现行大病医保起付线标准,下同),将自动进入大病医保报销程序;

    2、患者住院出院时,用现金支付的,需先到市医保中心报销,报销后个人自负部分超过1.2万元的,再到大病医保窗口办理大病医保报销手续。

二、后报销大病医保部分

    1、对个人自负项目进行审核,剔除超过基本医保目录限额部分、超过国家《药典》的药品以及其他不可报销的项目;

    2、个人自负部分剔除上述不报部分后的金额,为报销比例的基数,若该报销比例的基数扣除1.2万元(一个年度内只扣一次起付线),扣不够的,则不符合报销规定,若扣得够的,则多余金额为报销基数,就可以按该报销基数,对应可报销比例的基数规定的分段报销比例结算;

    3、分段报销比例如下:

    2万元以下报53%;2-3万元报55.5%;3-4万元报58%;4-5万元报60.5%;5-6万元报63%;6-7万元报65.5%;7-8万元报68%;8-9万元报70.5%;9-10万元报73%;10-15万元报75.5%;15-20万元报78%;20-50万元报81%;50万元以上,封顶报82%。

    4、大病医保报销,一般最迟在住院出院后的次月底前,会有报销人所在社区通知办理领款手续。

举例:1

    某参保人员住院总费用3.8万元,基本医保报销了2.9万元,个人自负0.9万元,未超过起付线1.2万元,不符合大病医保报销规定,不予报销。

举例:2

    某参保人员住院总费用8.2万元,基本医保报销了5万元,个人自负3.2万元,超过了起付线1.2万元,符合大病医保报销规定,给予报销,进入审核;

    审核后,剔除材料费限额、床位费限额、非《药典》药品等2.5万元,则报销比例的基数就为0.7万元,再扣除起付线1.2万元,扣不够了(若一个年度内已经扣除过一次起付线了,第2次就不用扣了),不符合大病医保报销规定,不予报销。

举例:3

    某参保人员住院总费用8.2万元,基本医保报销了5万元,个人自负3.2万元,超过了起付线1.2万元,符合大病医保报销规定,给予报销,进入审核;

    审核后,剔除材料费限额、床位费限额、非《药典》药品等4000元,则报销比例的基数就为2.8万元,再扣除起付线1.2万元后为1.6万元,符合报销规定,进入结算;

    报销比例的基数2.8万元对应的报销比例为2-3万元报55.5%,那么实际报销额为:16000x55.5%=8880元。

需要详细了解,请拨打太仓大病医保服务窗口咨询电话:0512-53581963

 


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